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以案说险
理赔是保险公司兑现承诺、体现契约精神的关键环节，但在当下不少人对保险公司抱有一种负面看法，认为“买保险容易，出险理赔难”，这是对保险行业的一种误读。以幸福人寿2019年的理赔数据为例，出险客户的获赔率达到了99%以上。我们通过对拒付案件的分析，发现拒付原因几乎都源于投保时的不如实告知。
什么是“如实告知”呢？通常情况下，如实告知是指投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则。保险合同的订立，存在一个重要的“最大诚信原则”，即客户在订立合同时均需就保险人询问的问题予以如实回答，否则就可能存在合同无效或不符合保险合同约定的保险责任等情况，导致理赔申请无法获赔。
现在让我们结合以下几个案例了解一下保险合同能否获赔的几种情况：
案例一
客户罗某于2018年3月投保幸福人生终身重疾保险，保额20万元，投保时如实告知其既往有肝功能异常，经公司核保，依据客户投保时的身体情况，予以加费承保。该客户于2019年9月因“肝硬化失代偿期、腹腔积液、右侧胸腔积液”等疾病住院治疗，经核实病历记录的病情，核定其理赔申请符合合同约定的重疾责任，公司予以正常给付保险金20万元。
案件评析：客户在投保重疾险时患有疾病，如实告知后，保险公司会依据核保规则予以审慎核定，如能够承保，则会根据客户的具体情况做出标准承保或是加费、特约除外等附加条件承保的核保决定。保险合同订立后，为完全有效合同。客户在投保后出险，即使疾病诊断与投保前疾病相关，仍可获得正常赔付。
案例二
客户贾某于2018年8月投保幸福安康保医疗保险，保额200万元，投保时否认存在既往病症，公司依据投保书填写内容予以正常承保。2018年11月贾某因“胃部不适”到医院检查并住院治疗，出院诊断为食管粘膜下肿物。公司受理理赔申请后，经核实，发现贾某在2018年5月曾进行过一次胃镜检查，检查结果为“食管隆起性病变”。综合上述情况，公司对该理赔申请予以拒付处理，不承担保险责任，并将保险合同终止。
案件评析：客户填写投保书时，有被明确询问其既往有无相关病史的内容，客户填写结果为“否”。该情况即为客户在订立保险合同时，没有遵守最大诚信原则，导致保险合同无效，同时也不符合合同所约定的保险责任，所以该客户无法获得正常赔付。
案例三
客户雷某于2018年8月投保幸福安康保医疗保险，保额200万元，投保时否认存在既往病症，公司依据投保书予以正常承保。雷某于2019年3月确诊“原发性肝癌”，经复核客户相关就诊资料，确认其投保书告知无异常，本次住院治疗符合合同约定的保险责任，予以赔付医疗费用3万元。截至2019年8月，该客户因持续治疗，公司累计赔付医疗金5万余元。同月，在客户仍具有投保意愿的情况下，公司与客户续约。2020年1月，客户又一次入院就诊，公司再次赔付医疗保险金3万余元，大大减轻了客户的经济负担。
案件评析：保险公司的理赔工作是依据合同约定而进行，且受相关法律约束的。该案在客户发生风险时，保险公司积极承担起相关的保险责任，并在客户履行如实告知义务的前提下，与其续约，成为客户及其家庭的坚实后盾。
如果发生了不如实告知的情况应该怎么做呢？
不管您在投保时出于何种原因未如实告知或者漏告知，为了充分保障您的权益，在保单承保后，您可以向保险公司申请办理补充告知。通过这项业务，投保人可就投保时被问询的问题中未告知的、告知不详的或告知内容有偏差的等情况进行补充说明，保险公司将根据补充告知的信息对保单进行重新审核，给出新的核保结论。
来源：银保监微课堂
值班编辑：胡环环
责任编辑：魏巍
